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Insulinom
Aetiologie
Insulinome sind Betazelltumore des Pankreas. Sie produzieren und sezernieren Insulin
autonom und können somit zu schweren Hypoglykämien führen. Zum Zeitpunkt der
Diagnose haben Insulinome meistens bereits Metastasen gebildet. Am häufigsten
metastasieren sie in die regionalen Lymphknoten und in die Leber. Gelegentlich sind
auch das Duodenum, Mesenterium, Milz, Herz oder Rückenmark mitbetroffen. Metastasen
in die Lunge sind sehr selten.
Symptome / Klinik
Insulinome treten va. bei mittelalten bis alten Hunden auf (mittleres Alter 10 Jahre).
Rassen- oder Geschlechtsprädispositionen sind keine bekannt, jedoch scheinen
grossrassige Hunde (Deutscher Schäferhund, Labrador- und Golden Retriever, Irisch
Setter) häufiger betroffen zu sein.
Die klinischen Symptome sind hauptsächlich auf die Auswirkungen der Hypoglykämie
auf das Zentrale Nervensystem (ZNS), die sogenannte Neuroglykopenie, oder auf die
Hypoglykämie-induzierte Katecholaminfreisetzung zurückzuführen. Typischerweise
zeigen die Tiere Schwäche, Apathie, Desorientierung, Anfälle, Kollaps oder Koma,
Muskelzittern, Unruhe und Hecheln. Wie ausgeprägt die Symptome sind, hängt vom
Schweregrad sowie von der Dauer der Hypoglykämie ab. Hunde mit chronischer Hypoglykämie
können tiefe Blutglukosespiegel (1-2mmol/L) sehr lange symptomlos tolerieren.
Werden solche Tiere belastet oder länger gefastet kann es dann sehr plötzlich
zu den oben beschriebenen Symptomen kommen. Meistens sind sie allerdings nur für
kurze Zeit zu beobachten und selbstlimitierend, da es durch die gegenregulatorischen
Mechanismen (z.B. Katecholaminausschüttung) wieder zum Anstieg der Glukose
kommt. Bei der klinischen Untersuchung sind Hunde mit Insulinom meist unauffällig.
Durch den anabolen Effekt des Insulins können sie adipös sein. Ebenfalls beschrieben
sind periphere Polyneuropathien, die sich durch Propriozeptionsdefizite, Hinterhandschwäche,
reduzierte Reflexe und Muskelatrophien äussern können.
Diagnose
Ein tiefer Blutglukosespiegel bei einer gleichzeitigen Insulinkonzentration oberhalb
des Referenzbereichs kann als beweisend angesehen werden. Definitiv bestätigt wird
die Diagnose durch eine histologische, bzw. immunhistologische Untersuchung der
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Pankreasmasse. Kann bei starkem klinischen Verdacht eine Hypoglykämie nicht bestätigt
werden, empfiehlt es sich, den Hund zu fasten und dabei die Glukose alle ein bis
zwei Stunden zu kontrollieren. Die meisten Tiere mit Insulinom entwickeln innerhalb
einer 12-stündigen Fastenperiode eine Hypoglykämie. Erst zu diesem Zeitpunkt sollte
dann auch das Insulin bestimmt werden.
Bildgebende Verfahren können angewandt werden, um den Tumor bzw. bereits vorhandene
Metastasen zu lokalisieren. Mittels ultrasonographischer Untersuchung können
möglicherweise grössere Pankreasmassen, vergrösserte fokale Lymphknoten
oder Lebermassen dargestellt werden. Allerdings muss man sich bewusst sein, dass
diese Untersuchung eine schlechte Sensitivität hat und daher ein Tumor, bzw. dessen
Metastasen, verpasst werden können. Gemäss einer neueren Studie und in Anlehnung
an die Humanmedizin ist eine Zwei-Phasen-Angio-Computertomographie eine
gute und nicht-invasive Methode zur Tumorlokalisation. Eine solche Untersuchung
scheint jedoch nur dann sinnvoll, wenn für den Besitzer eine chirurgische Entfernung
in Frage kommt.
Therapie
1. Notfalltherapie der akuten hypoglykämischen Krise
Die akuten Symptome einer Hypoglykämie treten in der Regel nach Anstrengung oder
Aufregung auf. Dem Besitzer wird geraten bei einer hypoglykämischen Krise falls
möglich zuckerhaltige Nahrung, z.B. Honig, in das Maul des Tieres zu streichen. Sobald
sich das Tier stabilisiert hat, sollte eine kleine Portion eiweissreiches Futter angeboten
werden. Wird der Patient mit einem hypoglykämischen Anfall vorgestellt,
werden 0.5g/kg Körpergewicht 50%-ige Glukoselösung verdünnt in 0.9%iger NaCl-
Lösung im Verhältnis 1:3 intravenös verabreicht. Vorsicht ist geboten, da die Glukoseinfusion
zu einer erneuten Insulinausschüttung und somit zu einem „Reboundeffekt“
mit erneuter Hypoglykämie kommt. Falls nötig, kann nach dem Bolus eine 2.5%-5%
Glukoseinfusion verabreicht werden. Führt dies immer noch nicht zum gewünschten
Erfolg, werden 0.5mg/kg Dexamethason im Dauertropf über 6 Stunden infundiert. In
schweren Fällen kann sogar eine Behandlung mit Pentobarbital über mehrere Stunden
erforderlich sein, währen der die Glukoseinfusion weitergeführt wird, bis die Anfälle
sistieren. Es ist nicht das Ziel, den Glukosespiegel in den Normalbereich zu bringen,
sondern das Tier so zu stabilisieren, dass es bei Bewusstsein ist und wieder
selbständig Futter aufnehmen kann.
2. Langzeittherapie
Chirurgische Entfernung des Tumors sowie sichtbarer Metastasen
Diese gilt nach wie vor als Therapie der Wahl. Ausserdem kann so die Diagnose histologisch
bestätigt werden. Postoperartive Komplikationen sind Pankreatitis, diabetische
Ketoazidosen, verzögerte Wundheilung, Sepsis sowie persistierende postoperative
Hypoglykämien.
Medikamentelle Therapie
Eine präoperative medikamentelle Therapie ist wichtig und allenfalls postoperativ
notwendig bei persistierender Hypoglykämie durch nicht-entfernte Metastasen.
Kol.-Titl. 3
Kommt eine chirurgische Entfernung nicht in Frage kann sie alternativ dazu eingesetzt
werden. Primäres Ziel ist nicht das Erreichen eines normalen Blutglukosespiegels,
sondern die schwere der klinischen Symptome zu reduzieren und eine hypoglykämische
Krise zu verhindern. Ein gutes diätetisches Management ist neben der Medikamentenapplikation
enorm wichtig. Es wird empfohlen, mehrmals täglich kleine fettund
eiweisshaltige Mahlzeiten zu verabreichen. Komplexe Kohlenhydrate können in
der Mahlzeit enthalten sein, jedoch sollte unbedingt auf Einfachzucker verzichtet werden,
da diese zu einer vermehrten Insulinsekretion und somit zu einer postprandialen
Hypoglykämie führen können. Ausserdem sollten die Hunde möglichst wenig bewegt
und jede Anstrengung vermieden werden.
– Glukokortikoid-Therapie
Prednisolon in einer Dosis von 0.5-4 mg/kg pro Tag verteilt auf zweimal täglich ist die
einfachste, häufigste und günstigste Therapie. Man sollte mit der niedrigsten Dosierung
beginnen und je nach Bedarf langsam die Dosis steigern.
– Diazoxid-Therapie
Diazoxid ist ein Benzothiadiazin-Derivat und hemmt die Insulinsekretion. Ausserdem
führt es zu einer vermehrten Glykogenolyse und Glukoneogenese. Die empfohlene
Dosierung ist 10-40mg/kg oral, verteilt auf zweimal täglich. Da die Wirkung nicht bei
allen Hunden gleich ist, wird empfohlen mit der niedrigen Dosis anzufangen. Auch bei
maximaler Dosierung sprechen jedoch nur ca. 70% der Tiere an. Nebenwirkungen wie
Speicheln, Erbrechen und Anorexie sind möglich.
– SomatostatinTherapie
Octreotid (Sandostatin®), ein synthetisches langzeitwirkendes Somatostatin-Analog,
kann die Insulinsynthese und -sekretion hemmen. Das Ansprechen auf das Medikament
ist primär abhängig von der Bindung an Somatostatin-Rezeptoren auf den Tumorzellen
und diese scheint v.a. beim Hund sehr variabel zu sein, da nur ein Teil der
Tiere auf die Octreotid-Therapie anspricht. Eine Dosierung von 2-4 ug/kg zweimal
täglich subkutan verabreicht scheint gut verträglich.
– Streptozocin (STZ; Zanosar®)-Therapie
STZ, ein Nitrosoharnstoff, wird als Chemotherapeutikum eingesetzt und führt zur selektiven
Zerstörung der Beta-Zellen. Der Einsatz wird in der Veterinärmedizin kontrovers
diskutiert, da das Medikament sehr stark nephrotoxisch ist und ausserdem zu
einem iatrogenen Diabetes mellitus führen kann.
Prognose
Die Prognose ist vorsichtig, falls bereits sichtbare Metastasen vorhanden sind, da dies
als negativ-prognostischer Faktor gilt. Weitere negativ-prognostische Faktoren sind
das Auftreten in jungem Alter sowie postoperative Hypoglykämie. Die mittlere Überlebenszeit
nach partieller Pankreasektomie wird in älteren Untersuchungen mit 12 bis
14 Monaten, mit einer Spanne von null Tagen bis fünf Jahren angegeben. In einer
neueren Studie wird nach chirurgischer Tumorresektion eine mittlere Überlebenszeit
von 785 Tagen angegeben; Hunde, die einen Rückfall erlitten und daraufhin mit Prednisolon
behandelt wurden zeigten eine Überlebenszeit von 1316 Tagen.
Quelle